Una prepaga deberá reincorporar a un afiliado al que le habían rescindido su contrato. Así lo dispuso el Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos (STJER) al hacer lugar a una acción de amparo promovida contra Swiss Medical.
El recurso fue presentado por Juan Cruz Mathé, a quien le habían diagnosticado adenocarcinoma semidiferenciado infiltrante de mucosa cardial que comprometía corion de esófago. El hombre requirió a la Justicia que le ordene a la empresa que lo reconozca como afiliado y que le brinde la cobertura contratada y correspondiente a su patología.
Este procedimiento tuvo la particularidad de que el abogado de la demandada contestó la acción como gestor de la empresa y, por tal razón, se lo tuvo por no presentado, se informó oficialmente desde Tribunales.
En primera instancia se rechazó la acción de amparo por considerarse que tanto la solicitud de afiliación como la declaración jurada de enfermedades, internaciones, operaciones y accidentes anteriores a la asociación estaban fechadas el 22 de marzo, y en la misma se declaró que Mathé no tenía alteraciones digestivas ni se había hecho biopsias.
Se entendió que el interesado al momento de afiliarse, desde el día anterior, conocía su diagnóstico por lo que la rescisión contractual no resultaba contraria a Derecho. Tal decisión fue apelada por Mathé.
La Sala 1 del STJER primeramente consideró extemporáneo el planteo de incompetencia presentado por Swiss Medical recién en la etapa de apelación, debido a una equivocación de procedimiento.
Resolución
Con relación al fondo de la cuestión, la nueva Ley Nº 26.682 –publicada en el Boletín Oficial del 17 de mayo de 2011- en su artículo 10 establece: “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.
A partir de tal premisa el tribunal, comandando el acuerdo la vocal Claudia Mizawak, voto al que adhirió Carlos Alberto Chiara Díaz, estableció que la empresa, aún conociendo la grave enfermedad preexistente, de todos modos debía afiliar a Mathé y solo estaba autorizada, en la medida que la reglamentación lo determine, a cobrar un valor diferencial.
Claves de la resolución judicial en contra de Swiss Medical
Resultó de decisiva importancia para decidir que el contrato de afiliación tuviera principio de ejecución y que Swiss Medical estaba en absoluto conocimiento de la grave dolencia que el actor padecía, tanto que cubrió sus requerimientos, remitiéndole las drogas oncológicas recetadas.
Se hizo especial hincapié en que todo contrato, con mayor razón en materia de salud, y tratándose de uno de adhesión y con cláusulas predispuestas, se debía interpretar y ejecutar de buena fe, y que violaba tal principio la conducta de la empresa.
Se agregó que el artículo 26 del nuevo marco normativo de la medicina prepaga establece que los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia y que, ante la grave enfermedad del afiliado y la necesidad de su tratamiento, se imponía que la demandada siguiera prestando los servicios y, en todo caso, discutiera su procedencia; y no que directamente rescindiera el contrato lo que implicó dejar desprotegido al actor, siendo que requería urgente atención para salvaguardar su salud y su vida misma.
Por ello, el STJ, en sentencia del 12 de junio, determinó que la rescisión contractual, esgrimiendo una diferencia de fecha -un día- sobre el conocimiento de la enfermedad, resultaba manifiestamente arbitraria e ilegítima, se hizo lugar a la apelación, se dejó sin efecto la misma y se condenó a Swiss Medical a que le reconociera a Mathé su condición de afiliado.
